以案说险:打击金融犯罪,欺诈保险金不可取

头条新闻 2022-9-9 11:49310网站编辑

一、案例要旨

保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同获取非法利益的行为。该行为以图谋诈骗为手段,以从保险公司的赔偿中得到钱财或其他理由为目的,是涉及违法犯罪的行为。

本次通过案例分享,提醒消费者切勿心存侥幸,以身涉险。同时提醒保险公司需加大风险管控措施,打击金融犯罪,维护消费者合法权益。

二、案例简介

2020年6月至2020年11月,为骗取保险金,梅州市某医院员工张某与某有限公司员工李某勾结,伪造共计202张虚假票据和病历,无相应就医记录,前后共计34次向保险公司申请理赔,骗保情况极其恶劣。

2021年2月,保险公司对以往理赔案件进行常规排查发现,该公司员工所申请的票据异常,第一期调查已经明确七个案件确为虚假票据,保险公司追溯以往案件,发起第二期排查,共计排查到该医院就诊类似虚假情况34起,涉及该公司员工20人,发票合计202张,涉案金额13.56万元。

李某和张某等多人的骗保行为最终被保险公司识破,部分人员涉案金额已达到立案标准,情况十分恶劣,相关记录将作为欺诈数据对外反馈,并向涉案被保人追回赔款。

三、案例评析

根据《中华人民共和国刑法》第一百九十八条规定,保险诈骗罪,是指投保人、被保险人、受益人,以使自己或者第三者获取保险金为目的,采取虚构保险标的、保险事故或制造保险事故等方法,骗取保险金,数额较大的行为。本案例中,李某和张某故意伪造虚假发票及就医材料,企图通过虚假理赔申请的方式达到骗取保险金的目的,其行为已构成保险诈骗罪。

四、案例启示

1.保险公司:提升理赔审核人员技能,对于异常票据、不合理就诊材料等现象提高敏感度;建立理赔审计机制,加强保险反欺诈知识培训。通过专业打击保险欺诈等金融犯罪行为,为其他消费者的合法权益保驾护航。

2.消费者:消费者在行使权利、履行义务应该遵循诚实信用原则,如实充分告知所有重要事实,提供真实理赔资料,切勿伪造虚假理赔资料欺诈保险金,切勿心存侥幸,以身涉险,触犯法律底线。

(平安养老险广东分公司)

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